Correzione chirurgica del ginocchio varo nell’adulto: la nostra esperienza

Studio di Fisioterapia Fisiocenter San Benedetto del Tronto

Correzione chirurgica del ginocchio varo nell’adulto: la nostra esperienza

In questo articolo vengono descritte le strategie e le problematiche inerenti al trattamento delle deformità in varo-valgo dell’adulto, analizzando il caso di un paziente adulto affetto da ginocchio varo, e danno condrale trattato con placca di Puddu.

Definizione
Fisiologicamente l’arto inferiore presenta un angolo di 10° tra femore e tibia (valgismo fisiologico), per inclinazione verso il basso e medialmente del femore quando la tibia è verticale (Fig 1.a).
Quando il suddetto angolo aumenta, si parla allora di valgismo patologico, nel caso in cui questo diminuisca, o si negativizzi, si parla di varismo.
Se è presente varismo del ginocchio, si osserva un andamento della distanza tra i condili femorali mediali rispetto a quella esistente tra i malleoli tibiali, con sovraccarico del comparto mediale del ginocchio e abduzione dell’anca.
In aggiunta a questo, c’è da dire che le variazioni assiali in varo, possono essere legate anche a cause dinamiche oltre che strutturali, in quanto legato alla dinamica del passo. L’esame clinico permette di discriminare i due aspetti. La combinazione di flessione ed extrarotazione dell’anca da la falsa impressione di ginocchio varo : è importante non confondere le due situazioni. Quando il collo del femore è retroverso (extrarotazione) e il ginocchio è varo, la tibia può sviluppare un conflitto torsionale, generato dal verso opposto delle due rotazioni (Fig. 1.b).
Se è presente valgismo del ginocchio (detto anche “ginocchio a X”) si ha un aumento della distanza tra i malleoli tibiali, rispetto alla distanza esistente tra i condili femorali, con sovraccarico del comparto laterale del ginocchio e adduzione dell’anca (Fig. 1.c).

Anche la deviazione in valgismo può essere distinta in strutturale, oppure può trattarsi di un atteggiamento dinamico indotto dal carico e legato alla dinamica del passo. La combinazione di flessione e intrarotazione dell’anca da la falsa impressione di valgismo del ginocchio. (1) Il ginocchio valgo comporta un sovraccarico del compartimento laterale del ginocchio, che si trova a sostenere la maggior parte del peso corporeo durante la deambulazione.
Mentre un valgismo modesto può non avere conseguenze cliniche, uno severo può condurre ad una meniscopatia degenerativa laterale fino ad un’artrosi precoce. Anche la rotula può soffrire del malallineamento in valgo, sviluppando così una sindrome dolorosa rotulea. (2)

Etiologia, diagnosi e imaging
Le cause etiologiche che possono essere correlate a queste patologie sono età, lavoro, eventuale attività sportiva e obesità, il tutto correlato e in relazione a parametri locali: entità della deviazione, lassità legamentosa, pregressi interventi, “qualità dell’osso”, grado di artrosi. Le noxae che più frequentemente determinano il valgismo articolare sono fratture di emipiatto tibiale non sufficientemente ridotte, lesioni capsulo-legamentose e le deformità iatrogene: esiti di meniscectomia laterale “aggressiva”, ipercorrezione di un ginocchio varo.
Una volta analizzato il quadro clinico, caratterizzato essenzialmente da gonfiore e algia diffusa al compartimento sofferente, si deve necessariamente intervenire sulle comorbidità che affliggono il paziente e che hanno provocato la deformità (diverso grado di artrosi,instabilità ecc), valutando per ogni singolo soggetto, il trattamento più adeguato. Appare chiaro come elementi quali, giovane età e il minor grado di artrosi ci indirizzano verso una terapia conservativa, o meglio ancora verso un trattamento chirurgico finalizzato a evitare l’ulteriore peggioramento nell’ambiente articolare del ginocchio.
Per un’adeguata pianificazione dell’intervento, diventa essenziale uno studio diagnostico per immagini con Rx comprendente: la proiezione anteroposteriore in ortostatismo standard e in stress, arti inferiori sotto carico,e soprattutto, la proiezione postero anteriore in ortostatismo a 45° di flessione (Rosenberg) con raggio obliquo di 10° dall’alto in basso, assiali di rotula e talvolta anche una T.C. con ricostruzione 3D delle immagini . Utile può risultare una RMN o un’artroscopia, per la valutazione della cartilagine e di problematiche capsulo-legamentose associate. (3)

Terapia chirurgica
Quando il quadro clinico e radiografico è già ben delineato, con ginocchio varo artrosico a prevalente componente tibiale, o deformità in varo inferiore a 15°,o artrosi monocompartimentale mediale (Stadio 1-3 di Ahlback), o artrosi femoro-rotulea lieve o moderata, con presenza di dolore, range di movimento di almeno 90° e assenza di insufficienza legamentosa, si ricorre al trattamento chirurgico.
In linea di massima possiamo affermare che il successo dell’intervento dipende dalla confidenza che il chirurgo ha con una tecnica e dalla qualità dei materiali utilizzati anche se la letteratura non ci aiuta ad avere una risposta precisa sulle tecniche più appropriate (osteotomia femorale o tibiale; sottrazione mediale o addizione laterale).
Indipendentemente da quelle che possono essere predilezioni personali è noto come l’utilizzo del fissatore esterno possa risolvere casi di deviazione in associazione a ipometrie e vizi torsionali (4); le placche risultano vantaggiose nelle correzioni delle deformità metafisarie, riservando così l’uso di chiodi retrogradi ai casi di deviazione iuxta-articolare (5). Tuttavia anche in mani esperte le osteotomie hanno percentuali di insuccesso elevate non solo per fattori indipendenti dall’accuratezza dell’intervento come flebiti superficiali e profonde e mancate consolidazioni che secondo le casistiche variano dal 3 al 10%, ma anche per una non ottimale correzione (6), lesioni dello S.p.e, complicanze rotulee: dolori, instabilità. Quando ci troviamo di fronte ad un paziente che presenti già un quadro di artrosi conclamata, la soluzione protesica diventa preminente. (7)
Nel nostro caso, si è preferito mettere in atto un’osteotomia valgizzante tibiale con placca di Puddu (8), che ha lo scopo di riallineare l’arto e ripristinare la corretta biomeccanica articolare, (9) in modo da alleggerire il comparto che comportava il dolore al paziente e spostando parte del peso su quello sano.
L’incisione cutanea è lunga circa 8 cm, applica la placca di Puddu, provvista di un dente, fissata prossimamente con due viti da spongiosa e distalmente con due viti da corticale. Due cunei di idrossiapatite o di osso di cresta iliaca (solo se > 5 mm.) vengono inseriti a riempimento parziale dell’osteotomia. L’esattezza della correzione ottenuta, richiederebbe un ulteriore controllo con un’asta metallica lungo l’arto, tramite Rx brillanza. Si applica una ginocchiera articolata lunga e si consente un’immediata chinesi. (10)

Riabilitazione post-operatoria
Già nelle settimane successive all’intervento chirurgico sono indicati leggeri esercizi di mobilizzazione del ginocchio senza carico e trascorsi 45-50 giorni, è possibile una leggera deambulazione con l’ausilio di due stampelle, attenzionando a non spostare il peso del corpo interamente sull’arto operato, per almeno 60 giorni (carico sfiorante). Durante questo periodo, vengono eseguiti regolarmente degli esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, volta al recupero funzionale sia dei movimenti sia sulla forza muscolare. In questa fase sarà particolarmente utile la ginnastica in acqua. Dopo 2 mesi, se l’esito del controllo Rx-grafico è buono, è possibile caricare sull’arto operato, abbandonando gradualmente le stampelle e incrementare gli esercizi.

Conclusioni
I risultati ottenuti nelle nostre casistiche sono sovrapponibili a quelli presenti in letteratura, quali ad esempio Walcott nel 2005 (11) e Salzmann del 2009 (12) i quali ci confermano che questo tipo di intervento è stato risolutivo in quei pazienti che erano troppo giovani per poter essere sottoposti a un intervento protesico, oppure nei pazienti che praticavano un’attività sportiva (con un controllo post operatorio, avvenuto dopo una media di 36 mesi dall’intervento in cui l’88% dei pazienti praticava attività sportiva, contro il 91% prima dell’intervento).
L’osteotomia tibiale valgizzante secondo Puddu, nelle deviazioni assiali fino a 15°, è nei giovani pazienti sotto i 50 anni, è probabilmente l’intervento di scelta per procrastinare o evitare la comparsa di artrosi compartimentale interna e l’applicazione di un’artroprotesi. (13) Necessita di un’accurata selezione dei pazienti, e di una meticolosa pianificazione preoperatoria. Lo strumentario deve essere completo, per evitare l’accidentale interruzione della corticale contro-laterale che comporta il rischio di perdita della correzione. La tecnica operatoria è semplice, riproducibile, consigliabile, rispetto ad altre tradizionali.
L’osteotomia tibiale di valgizzazione nel trattamento del ginocchio varo artrosico nei pazienti giovani e attivi permette di ottenere buoni risultati clinici e funzionali e consente ai pazienti di riprendere l’attività sportiva allo stesso livello di prima dell’intervento.

Link: www.fisiobrain.com