Tecniche di ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore

Studio di Fisioterapia Fisiocenter San Benedetto del Tronto

Tecniche di ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore

Fase postoperatoria e riabilitativa
Nelle fasi successive alla ricostruzione, l’arto viene immobilizzato in estensione e si iniziano gli esercizi di articolarità nella prima settimana. È consentita la deambulazione assistita con bastoni canadesi, con una progressione del carico, secondo quanto consentito dal tutore. L’uso delle stampelle viene interrotto dopo 8 settimane e si iniziano gli esercizi di equilibrio e di propriocezione. Per recuperare la piena mobilità del ginocchio possono essere necessari 6 mesi. I pazienti in genere riprendono una regolare attività sportiva dopo 9 mesi.

Ricostruzione trans-tibiale a doppio fascio
La tecnica della ricostruzione doppia è identica alla tecnica a singolo fascio per quanto riguarda la prima fase di preparazione del tunnel tibiale. Si pratica un tunnel nella porzione anteriore dell’impronta femorale del fascio antero-laterale e un altro tunnel femorale posteriore, più piccolo, per il fascio postero-mediale. La ricostruzione del fascio antero-laterale viene realizzato con un innesto eterologo con tendine di Achille, più grosso; per il fascio postero-mediale si può utilizzare un innesto doppio formato dal semitendinoso o dal gracile. La fase successiva consta nel prelievo degli innesti e nel loro intrecciamento a costituire i due capi articolari del nuovo LCP, ovviamente la lunghezza del legamento dipenderà dalla lunghezza del tunnel trans-femorale, variabile da paziente a paziente. Entrambi gli innesti vengono passati attraverso il tunnel tibiale e fissati:
– l’innesto antero-laterale viene posto in tensione e fissato a 90 gradi;
– l’innesto postero-mediale viene posto in tensione e fissato separatamente a 30 gradi.

Ricostruzione legamentosa combinata
I pazienti con lesioni legamentose multiple, trattati in modo incruento, hanno risultati funzionali relativamente mediocri (Torg JS, 1989). Nella maggior parte dei casi, una lesione del LCP, associata a una lesione dell’angolo postero-laterale, causa una lassità posteriore di grado 3 (Miller MD, 1999). È più difficile che i pazienti riescano a compensare ed è più probabile che essi sperimentino un’instabilità funzionale. La ricostruzione del legamento crociato in artroscopia può essere in genere eseguita 2-3 settimane dopo la lesione, a causa della cicatrizzazione (Fanelli GC, 1996). Con le lesioni acute, si dovrebbe compiere un tentativo di riparare tutte le strutture danneggiate. Tuttavia, questo non è sempre possibile, soprattutto quando un legamento cede nella sua porzione centrale. Nelle forme croniche, o se il tessuto è inadeguato per una riparazione mediante sutura, si devono eseguire un’augmentation o una ricostruzione. Nel corso degli anni sono state realizzate diverse tecniche di ricostruzione, tra queste le più condivise sono:

– Intervento di Clancy, che consiste in una tenodesi del bicipite; il tendine del muscolo bicipite viene prima mobilizzato e successivamente fissato prossimalmente all’epicondilo laterale utilizzando una vite con ginocchio a 30 gradi di flessione, creando una sorta di nuovo legamento collaterale laterale (Clancy WG, 1994).

– Intervento di Noyes e Barber-Westin, rappresentato dall’inserimento di un innesto circolare ottenuto da una striscia di tendine del semitendinoso, fatto passare attraverso la testa del perone e attraverso un tunnel creato nell’epicondilo laterale, in modo da creare un cerchio attorno al legamento collaterale laterale danneggiato (Noyes FR e Barber-Westin SD, 1995).

– Intervento di Bousquet, metodo di ricostruzione del complesso popliteo utilizzando una striscia di 10-12 cm del terzo medio del tendine del bicipite che viene inserita alla testa del perone. La lassità del legamento laterale può essere aumentata con una procedura tipo-Lemaire dove una banderella di tratto ileo-tibiale inserita al tubercolo di Gerdy viene fatta passare prima attraverso il foro posteriore, poi attraverso il foro anteriore e infine suturato sulla testa del perone (Bousquet G, 1986).

Intervento di Larson, la ricostruzione in questo caso si realizza utilizzando una striscia di semitendinoso o un allograft di tendine di Achille, che viene fatto passare attraverso un tunnel creato nella testa del perone, solitamente di 7-8 mm di diametro. Successivamente viene fatta passare in un tunnel creato nel contesto dell’epicondilo laterale e fissato in posizione per mezzo di una vite, con tibia trazionata in avanti rispetto al femore a circa 30 gradi di flessione (Larson RV, 1988).Caso clinico
Paziente maschio di 20 anni, con diagnosi di instabilità di ginocchio sinistro, trattato con ricostruzione trans-tibiale a singolo fascio.Abbiamo utilizzato un innesto di tendine di Achille eterologo facendolo passare nella parte prossimale del tunnel tibiale, e una volta dentro l’articolazione, inserito nel tunnel femorale dove è stato messo in tensione e fissato a 90° di flessione.Conclusioni
I valori di tenuta, stabilità e forza del ginocchio, a cui sono stati sommati quelli della fiducia che il paziente rimette nel ginocchio operato sono, nella maggior parte dei casi, pari o lievemente inferiori a quelli di un ginocchio normale.

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